儿科诊疗操作知情同意书.docx

儿科诊疗操作知情同意书

患儿基本信息

姓名：________________性别：□男□女年龄：____岁____月____天体重：____kg

住院号/门诊号：________________床号：____临床诊断：________________________

过敏史：□无□有（食物过敏：____________；药物过敏：____________；接触物过敏：____________）

基础疾病史：□无□有（________________________________________________）

当前生命体征：体温____℃心率____次/分呼吸频率___