儿科诊疗知情同意书.docx

儿科诊疗知情同意书

患儿基本信息：姓名____性别____出生年月日____年龄（岁/月/天）____科室____床号____住院号/门诊就诊号____身份证号/出生证明编号____监护人信息：第一监护人姓名____与患儿关系____联系地址____身份证件号____第二监护人姓名____与患儿关系____身份证件号____委托代理人信息（若监护人无法到场需填写）：姓名____与患儿关系____身份证件号____委托权限说明：□全权代理所有诊疗决策□仅代理本次指定诊疗项目（注明项目：____）授权生效时间____失效时间____

本知情同意书依据《