关节造影术知情同意书.docx

关节造影术知情同意书

患者姓名：___________性别：___________年龄：___________科室：___________床号：___________住院号/门诊号：___________检查部位：□肩关节□膝关节□腕关节□踝关节□髋关节□其他：___________既往过敏史：□无□有（药物/食物过敏史：___________________________，既往造影剂过敏史：□无□轻度□中度□重度）基础疾病史：□无□有（高血压□糖尿病□冠心病□肾功能不全□甲状腺功能亢进□凝血功能障碍□其他：__________________