关节置换手术同意书.docx

关节置换手术同意书

姓名____性别____年龄____科室____床号____住院号____身份证号____联系地址____代告知人/授权委托人姓名____与患者关系____身份证号____委托人联系地址____

鉴于患者当前经临床影像学检查、体格检查及病史追溯，已明确诊断为____（此处填写具体疾病，如重度膝关节骨性关节炎IV期、股骨头缺血性坏死FicatIV期、髋关节发育不良继发骨性关节炎CroweIV期、类风湿性关节炎累及髋/膝关节终末期、创伤后关节炎终末期、骨肿瘤保肢术后关节结构破坏等），经科室术前多学科讨论评估，认为患者具备关节置换手术明确指征，现将手术相