血液灌流知情同意书.docx

血液灌流知情同意书

【基本信息】

患者姓名:__________性别:□男□女年龄:__________民族:__________

身份证号:___________________________病历号:___________________________

联系地址:________________________________________________________________

诊断:____________________________________________________________________

过敏史:□无□有(请注明:_________

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