血脂净化治疗知情同意书.docx

血脂净化治疗知情同意书

姓名：________性别：________年龄：________身份证号：________________________门诊/住院号：________就诊科室：________床号：________临床诊断：________________________接诊医师：________操作医师：________

术前基线血脂检测结果（检测时间：____年____月____日）：总胆固醇（TC）____mmol/L，甘油三酯（TG）____mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）____mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）____mmol