羊膜穿刺知情同意书.docx

羊膜穿刺知情同意书

姓名：____________________年龄：________岁孕次：____产次：____本次妊娠是否为辅助生殖：□是□否

末次月经日期：____年____月____日校正预产期：____年____月____日本次穿刺时孕周：____周+____天

身份证号：____________________________________常住地址：____________________________________

联系电话（紧急联系人）：__________________药物/食物过敏史：____________________