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消化系统知情同意书

您的姓名：____性别：____年龄：____病历号：____住院/门诊号：____联系电话：____住址：____

您因____主诉就诊，经完善体格检查、实验室检验、影像学检查、前期内镜筛查后，目前初步诊断为____，结合您的病情实际，我们拟为您实施□普通胃镜□无痛胃镜□普通肠镜□无痛肠镜□内镜下息肉切除术□内镜下黏膜切除术（EMR）□内镜下黏膜剥离术（ESD）□食管静脉曲张套扎/硬化剂注射术□食管扩张术□食管/胃肠道支架置入术□经内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）+相关治疗□超声内镜检查/超声内镜引导下穿刺术□肝穿刺活检术□经皮肝穿刺胆道引流术（PTCD）□腹腔穿刺术□肝脏肿瘤射频/微波消融术□其他____诊疗操作。

本次操作的目的为：通过有创操作直接观察您消化道、消化腺及邻近脏器的病变形态、累及范围、浸润深度，钳取/切除病变组织送检病理明确病变性质，同步开展止血、息肉切除、狭窄扩张、梗阻解除、积液积脓引流、肿瘤消融等针对性治疗，帮助我们精准评估病情严重程度，制定后续个体化治疗方案，延缓病情进展、改善疾病预后。

我们已向您充分告知目前可选择的全部替代诊疗方案，各方案利弊如下：1.保守药物对症治疗：无需承担有创操作风险，但无法获取病变病理结果，可能存在漏诊、误诊、病情持续进展无法及时干预的问题，仅适用于症状轻微、病变倾