骨科康复治疗知情同意书.docx

骨科康复治疗知情同意书

姓名：________性别：□男□女年龄：________岁门诊/住院号：________

身份证号：________________________联系地址：________________________

临床诊断：________________________损伤部位：________________________

手术/保守治疗时间：________年____月____日本次康复治疗开始时间：________年____月____日

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