关节穿刺知情同意书.docx

关节穿刺知情同意书

姓名：__________性别：□男□女年龄：__________门诊号/住院号：__________科室：__________床号：__________身份证号：________________________临床诊断：________________________拟行操作项目：□单纯关节腔穿刺抽液术□关节腔穿刺抽液+标本送检术□关节腔穿刺+药物注射术□关节腔穿刺+关节腔冲洗术□关节腔穿刺+造影剂注射术（关节造影）操作部位：□膝关节（□左□右）□肩关节（□左□右）□髋关节（□左□右）□肘关节（□左□右）□腕关节（□左□右）