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糖尿病健康管理调查问卷

一、个人基本信息

1.姓名：[]

2.性别：

[]男

[]女

3.年龄：[]岁

4.民族：[]

5.婚姻状况：

[]未婚

[]已婚

[]离异

[]丧偶

6.文化程度：

[]小学及以下

[]初中

[]高中/中专

[]大专

[]本科

[]硕士及以上

7.职业：

[]公务员

[]企业员工

[]个体经营者

[]农民

[]学生

[]退休人员

[]其他（请注明）[]

8.家庭住址：[]

9.联系电话：[]

10.电子邮箱：[]

二、糖尿病相关病史

1.您是否被诊断患有糖尿病：

[]是

[]否

若回答“是”，请继续回答以下问题：

确诊时间：[]年[]月

诊断医院：[]

糖尿病类型：

[]1型糖尿病

[]2型糖尿病

[]其他特殊类型糖尿病（请注明）[]

2.您是否有糖尿病家族史：

[]是

[]否

若回答“是”，请说明亲属关系及患病情况：[]

3.您是否有其他慢性疾病：

[]高血压

[]高血脂

[]冠心病

[]脑血管疾病

[]肾脏疾病

[]眼部疾病

[]其他（请注明）[]

若有，请说明患病时间和治疗情况：[]

4.您在确诊糖尿病前是否有以下症状：（可多选）

[]多饮

[]多