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骨折拆除内固定知情同意书

姓名：__________性别：□男□女年龄：__________科室：__________床号：__________住院号：__________

联系地址：________________________________________既往病史：□高血压□糖尿病□心脏病□脑血管病□凝血功能异常□肝肾功能不全□免疫性疾病□其他：____________________药物过敏史：□无□有：____________________

既往骨折手术史：________年________月因________________________（骨折