儿科静脉输液治疗知情同意书.docx

儿科静脉输液治疗知情同意书

患儿基本信息：

姓名：__________性别：□男□女年龄：____月龄/____周岁科室：__________床号：__________住院号/门诊就诊号：__________临床诊断：__________

药物过敏史：□青霉素类□头孢菌素类□大环内酯类□氨基糖苷类□中成药注射剂□其他：__________□无

既往静脉输液不良反应史：□有具体表现：__________处理方式：__________预后：__________□无

基础疾病史：□先天性心脏病□支气管哮喘□癫痫□肝肾功能异常□免疫功能缺陷□血液系统疾病□