儿科腰椎穿刺知情同意书.docx

儿科腰椎穿刺知情同意书

患儿基本信息

姓名：__________性别：□男□女年龄：____岁____月出生日期：__________

科室：__________床号：__________住院号/门诊号：__________

临床诊断：__________________________

监护人基本信息

姓名：__________与患儿关系：__________身份证号：__________________________

联系地址：________________________________________联系电话：__________

（若监护人无法到场签字，需填写委