牙冠延长术知情同意书.docx

牙冠延长术知情同意书

身份确认

1.医疗机构信息：（可手动填写医疗机构全称、诊疗科目、执业许可证编号）

2.手术医师信息：（可手动填写医师姓名、执业证书编号、职称）

3.患方信息：姓名____性别____年龄____身份证号____住址____联系地址____

若患者为无民事行为能力人/限制民事行为能力人，法定监护人信息：姓名____身份证号____与患者关系____

若患者委托他人签署本同意书，委托代理人信息：姓名____身份证号____与患者关系____授权委托书编号：____

我（患方签字人）确认自身具备完全民事行为能力/系患者合法法定监护人/已获得患者本人签署的合法