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PAGE 姓名 性别 免冠2寸彩色照片 民族 出生年月 籍贯 出生地 学历 学位或职称 单位、职务或职业 现居住地 居民身份证号码 有何专长 入 党 志 愿 　 　 本人经历（包括学历） 自何年何月 至何年何月 在何地、何单位、任何职 证明人 何时何地加入中国共产主义青年团 　 何时何地参加过何种民主党派或工商联，任何职务 　 何时何地参加过何种反动组织或封建迷信组织，任何职务，有何活动，以及有何其他政治历史问题，结论如何 　 何时何地何原因受过何种奖励 　 何时何地何原因受过何种处分 　 家庭主要成员情况 配偶 姓名 　 民族 　 出生年月 　 籍贯 　 学历 　 参加工作时间 　 政治面貌 　 单位、职务或职业 　 关系 姓名 出生年月 政治面貌 单位、职务或职业 其他成员 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 主要社会关系情况 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 需要向党组织说明的问题 本人签名或盖章 年 月 日 入党介绍人意见 介绍人单位、职务或职业