牙龈切除术知情同意书.docx

牙龈切除术知情同意书

姓名：___________性别：□男□女年龄：___________

门诊号/病案号：___________床号：___________

诊断：_________________________________

手术部位：_____________________________

手术名称：牙龈切除术

拟定手术时间：______年______月______日

为充分保障您的知情同意权，依据《中华人民共和国医师法》《医疗纠纷预防和处理条例》《口腔医学临床操作规范-牙周病学分册》等相关法律法规及诊疗规范要求，接诊医师将针对您本次拟实施的牙龈切除术相关信息进行全面告知