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医疗机构消毒与感染防控手册

第1章总则与机构基础

1.1机构资质与人员管理

医疗机构必须持有卫生健康行政部门颁发的《医疗机构执业许可证》，且该证照需在有效期内，严禁使用过期或已吊销的许可证开展诊疗活动。同时，机构需明确主要负责人、分管医疗负责人及职能部门负责人的“一岗双责”制度，确保管理层级清晰、权责分明。人员准入实行严格的“双通道”管理，即临床一线医务人员需持有有效的《医师执业证书》和《护士执业证书》，且执业范围与诊疗项目必须一致；非临床辅助人员需持有相应的健康证，并定期进行职业健康体检，确保无传染性疾病或职业暴露风险。

建立全员健康档案制度，对每位员工进行入职前的背景调查，重点排查乙肝、梅毒、艾滋病等法定传染病史，以及对医疗机构有特殊接触史的人员需进行专项隔离观察，直至健康证明出具。定期开展法律法规与职业卫生培训，确保员工熟知《传染病防治法》、《消毒管理办法》及院内感染控制规范，特别要强调严禁将患者血液、体液或分泌物带回家中进行简单消毒处理，违者将按“院内感染”规定严肃处理。严格执行身份识别与交接班制度，在门诊、急诊及住院部入口设置明显标识，要求所有人员进入病区或检查室前必须出示有效证件，并配合进行体温测量和手卫生操作，杜绝“三不管”地带。

落实“谁主管、谁负责”的监管机制，职能部门需每周巡查一次人员资质，发现资质不符、证件过期或违规操作（如未戴手套接触患者）的情况，立