水源性副伤寒重点病例流行病学调查表.docx

水源性副伤寒重点病例流行病学调查表

调查单位：___________________________调查日期：______年______月______日调查员签字：___________审核人签字：___________

【填写总说明：本调查表为水源性副伤寒重点病例专属调查工具，所有信息需经病例本人、家属、知情人员及诊疗、供水、实验室等相关部门核实确认，时间信息需精确到年月日，无法确认的信息需注明“不详”并说明误差范围；所有实验室检测、水质检测结果需附原始报告复印件，调查结论需基于客观证据，不得主观臆断；所有调查信息仅用于疫情防控，严格保密，不得向无关第三方泄露】

一、病例基本信息

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