猩红热暴发疫情流行病学调查表.docx

猩红热暴发疫情流行病学调查表

1疫情基础信息登记

1.1疫情报告信息

报告单位类型：□托幼机构□小学□中学□中职院校□其他集体单位□社区卫生服务中心□二级及以上医疗机构□其他

报告时间：____年____月____日____时____分

报告人姓名：________

疫情发生地点：____省____市____区（县）____街道（乡镇）____社区（村）____（具体场所名称，如XX幼儿园中一班、XX小学3年级2班、XX小区XX楼栋）

场所基本情况：

?托幼/学校类场所：总班级数____个，总在校生数____人，教职工数____人，卫生保健室配置情况：□有（专职保健医___