儿科病程记录模板.docx

儿科病程记录模板

一、书写基本规范与质量控制要求

儿科病程记录是临床医疗文书的核心组成部分，不仅反映患儿病情的演变过程，更是医疗质量、诊疗思路以及法律效应的重要载体。书写时必须遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。

1.1时间与频率要求

病程记录的书写应当具有时效性。对于危重患儿，应当根据病情变化随时书写，至少每天一次，时间具体到分钟。对于病情稳定的患儿，至少每3天记录一次病程。对于术后患儿，术后前三天每天至少一次。记录时间必须采用24小时制，例如“2023-10-2710:30”。

1.2内容核心要素

每一份病程记录都必须包含以下五个核心维度，缺一不可：

主观感受与症状变化：