猩红热重点病例流行病学调查表.docx

猩红热重点病例流行病学调查表

调查单位:___________________________调查日期:______年______月______日调查人员签字:_______________审核人员签字:_______________

第一部分病例基础信息

1.1个人身份信息

姓名:___________________________性别:□男□女年龄:______岁______月龄(3岁及以下需填报月龄,精确到1月龄)

民族:___________________________国籍:___________________________身份证号:___________

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