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衣原体肺炎聚集性病例流行病学调查表

本调查表适用于14天内同一集体单位、家庭、社区等场所出现2例及以上存在流行病学关联的衣原体肺炎实验室确诊病例时的流行病学调查与疫情处置全流程信息登记，所有内容需由接受过呼吸道传染病流行病学调查培训的公共卫生专业人员现场核实后填报，确保所有信息可追溯、可验证，不确定内容需标注“待核实”并在调查启动后3个工作日内补充完善，所有采集信息严格按照传染病防治相关法律法规要求保密，仅用于疫情防控决策与公共卫生风险研判，不得用于其他用途。

一、聚集性疫情基础信息登记

1.1疫情发生场所基本信息

场所名称：________________________

场所类型：￡托幼机构￡中小学￡中等职业学校￡高等院校￡养老机构￡儿童福利机构￡医疗机构￡工矿企业￡建筑工地￡商业综合体￡居民社区￡其他（需注明）：________

场所地址：________市________区（县）________街道（乡镇）________路（巷）________号

场所人员总规模：________人，人员构成明细：

托幼机构：教职工____人、在园儿童____人，共____个班级

学校：教职工____人、学生____人，共____个年级____个班级，住宿学生____人

养老机构：工作人员____人、入住老人____人，护理型床位占比____%

工矿/工地：管理人员