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(2026)慢病自我管理方案计划小组活动

2026年度慢病自我管理方案计划小组活动覆盖辖区12个社区共360名确诊1年以上、无严重并发症、具备基本自主行动能力的高血压、2型糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、骨性关节炎四类慢病患者，全年分12批次开展，每批次30人，每批次活动周期为8周，每周开展1次线下集中活动，配套2次/周的线上随访指导，核心目标是帮助慢病人群建立自主健康管理意识，掌握个性化慢病防控技能，实现慢病指标长期稳定达标，降低并发症发生风险与疾病负担。

活动实施核心原则

个体化适配原则

所有入组患者需先完成基线调查，内容包括近3个月血压、血糖、肺功能、关节功能等临床指标，膳食结构、运动频率、吸烟饮酒、睡眠习惯等生活方式数据，用药依从性、并发症既往史、心理状态等核心信息，为每位患者建立专属自我管理档案，匹配对应活动内容模块：合并肥胖的2型糖尿病患者重点强化热量控制与有氧训练指导，合并骨性关节炎的高血压患者重点推广低负荷运动方案，有吸烟史的慢阻肺患者优先设置戒烟干预节点，确保所有干预内容贴合患者实际需求，避免同质化宣教。

参与式互动原则

摒弃传统满堂灌的宣教模式，每次线下活动设置不少于30%的互动实操环节，涵盖技能演练、经验分享、场景模拟三类形式，引导患者主动参与知识内化过程。活动全程以患者需求为核心，每次活动前收集患者提出的共性问题，作为当期活动的重点讲解内容，避免无意义的知识点堆砌