克里米亚-刚果出血热重症病例流行病学调查表.docxVIP

克里米亚-刚果出血热重症病例流行病学调查表

一、病例基础信息

1.姓名：________（如为匿名调查填病例编号即可，身份信息由流调机构加密存档）1.姓名：________（如为匿名调查填病例编号即可，身份信息由流调机构加密存档）

2.性别：□男□女2.性别：□男□女

3.年龄：____岁（月龄：____月，仅14岁以下儿童填写）3.年龄：____岁（月龄：____月，仅14岁以下儿童填写）

4.户籍地址：____省（自治区/直辖市）____市（州/盟）____县（区/旗）____乡（镇/街道）____村（社区）4.户籍地址：____省（自治区/直辖市）____市（州/盟）____县（区/旗）____乡（镇/街道）____村（社区）

5.现住址：____省（自治区/直辖市）____市（州/盟）____县（区/旗）____乡（镇/街道）____村（社区）____门牌号（若为临时旅居人员填暂住地址）5.现住址：____省（自治区/直辖市）____市（州/盟）____县（区/旗）____乡（镇/街道）____村（社区）____门牌号（若为临时旅居人员填暂住地址）

6.职业：□农牧民□屠宰及畜禽加工从业人员□兽医及动物防疫人员□医务人员□野外作业人员（林业/地质/勘探/野外施工等）□学生□学龄前儿童□离退休人员□商业服务人员□其他（请注明：________）6.职