医院病历管理与医疗事故预防手册.docx

医院病历管理与医疗事故预防手册

第1章病历书写规范与管理

1.1病历书写基本原则与职责

病历书写必须遵循“以患者为中心、以临床为第一、以法律为准绳”的总原则，确保医疗行为记录真实、准确、完整、及时，是保护医患双方合法权益、防范医疗纠纷的根本依据。医务人员作为病历的直接生产者，对病历质量负直接责任，需严格执行“三查八对”制度，确保患者身份、诊疗措施、用药剂量等关键信息无误，杜绝因个人疏忽导致的文书错误。

病历书写需体现医生的专业判断与临床思维，严禁代签、补写或涂改，任何修改必须保持前后逻辑一致且保留修改痕迹，确保医疗过程的连续性和可追溯性。病历资料具有法律效力，必须完整保存至患者