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钩端螺旋体病重症病例流行病学调查表

填表说明

1.本表适用于各级疾病预防控制机构、传染病哨点医院对报告的钩端螺旋体病（以下简称钩体病）重症病例开展流行病学调查使用，重症病例判定严格参照《钩端螺旋体病诊断标准》（WS290-2008），指符合钩体病确诊病例定义且出现以下任一情形者：①肺出血型（含普通肺出血、弥漫性肺出血综合征）；②黄疸出血型（伴随重度黄疸、急性肾功能损伤、出血倾向任一表现）；③脑膜脑炎型（出现意识障碍、颅内压升高、脑疝指征任一表现）；④肾功能衰竭型（血肌酐超出正常上限3倍及以上，需接受肾脏替代治疗）；⑤合并2个及以上器官功能衰竭；⑥病例死亡。

2.调查人员需在接到重症病例报告后24小时内完成现场调查，所有信息需结合病例就诊病历、实验室检测报告、家属及接诊人员访谈结果交叉核实，确保数据真实准确；所有填空项需填写具体内容，无相关信息填写“无”，无法核实填写“不详”，选择项请在对应选项□内划√，可多选。

3.本表涉及的个人隐私信息严格按照《中华人民共和国传染病防治法》《突发公共卫生事件应急条例》要求保密，仅用于传染病防控溯源及风险研判，不得向无关单位、个人泄露。

4.调查表填写完成后需经调查单位分管负责人审核签字，于调查结束后48小时内上传至全国法定传染病监测信息系统，纸质版档案由调查单位留存至少3年备查。

一、病例基本信息

1.姓名：__________性别：□男