脊髓空洞症记录规范书写｜格式要点与避坑指南.pptx

202X;;脊髓空洞症记录规范书写｜格式要点与避坑指南

作为一名在神经外科临床一线工作了12年的医师，我曾不止一次遇到过因为脊髓空洞症诊疗记录不规范引发的问题：比如下级医师转诊时的记录模糊导致上级医师接手时需要重新评估患者状态、医保审核时因记录缺失被拒付、甚至在医疗纠纷中因为病程记录不全陷入被动。今天我就结合自己的临床实践，和大家聊聊脊髓空洞症记录规范书写的那些事儿。;01;1明确记录的核心服务对象与作用边界;2书写的核心四大原则;2书写的核心四大原则;02;不同临床场景下的脊髓空洞症记录格式规范;1首诊门诊病历书写规范;1首诊门诊病历书写规范;1首诊门诊病历书写规范;1首诊门诊病历书写规范;1首诊门诊病历书写规范;1首诊门诊病历书写规范;1首诊门诊病历书写规范;1首诊门诊病历书写规范;2住院病程记录书写规范;2住院病程记录书写规范;2住院病程记录书写规范;2住院病程记录书写规范;2住院病程记录书写规范;2住院病程记录书写规范;3会诊记录规范;4随访记录规范;5影像报告关联记录规范;03;脊髓空洞症记录书写的常见避坑要点;1避坑1：主观描述替代客观证据;2避坑2：量化信息缺失;3避坑3：记录不连贯，前后矛盾;4避坑4：遗漏核心鉴别诊断相关的记录;5避坑5：未关联影像结果与临床症状;6避坑6：签名与日期不规范;7避坑7：随访记录缺