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居民健康筛查需求调查问卷

尊敬的居民：

您好！为了更好地了解居民的健康需求，提高健康服务的针对性和有效性，我们特开展此次健康筛查需求调查。您的意见和建议对我们至关重要，请您根据实际情况填写问卷。本问卷采用匿名方式，您提供的所有信息我们将严格保密，请您放心作答。感谢您的支持与配合！

一、个人基本信息

1.您的性别：

A.男

B.女

2.您的年龄：

A.1825岁

B.2635岁

C.3645岁

D.4655岁

E.56岁及以上

3.您的职业：

A.公务员

B.企业员工

C.个体经营者

D.自由职业者

E.学生

F.退休人员

G.其他（请注明）____________________

4.您的文化程度：

A.小学及以下

B.初中

C.高中/中专

D.大专

E.本科及以上

5.您的家庭月收入（元）：

A.3000以下

B.30015000

C.50018000

D.800112000

E.12000以上

6.您的居住区域：

A.城市中心区

B.城市近郊区

C.农村地区

二、健康状况与生活习惯

1.您是否患有以下慢性疾病（可多选）：

A.高血压

B.糖尿病

C.高血脂

D.冠心病

E.脑卒中

F.慢性阻塞性肺疾病

G.其他（请注明）____________________

2.您是否有以下不良生活习惯（可多选