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1例过氧化氢低温灭菌生物监测阳性的不良事件案例分享

一、事件信息

1.医院级别：三级乙等

2.事件分级：Ⅲ级不良事件(未造成患者伤害，但存在严重感染隐患)

3.事件分类：灭菌质量缺陷/流程环节不良事件

4.涉及科室及人员：消毒供应中心灭菌班护士、护士长，质管科、护理部、院感科、医学装备部、手术室、检验科

5.事件经过：

消毒供应中心灭菌岗护士接到检验科电话，2022年8月22日11：00送检的低温等离子灭菌生物监测，24小时培养结果显示为阴性，48小时最终培养结果判定为阳性。

院院灭菌检验报告.早试验组(十)阳性对照(十)一联科室(白)二联院感办(红)三联微生物室(黄)

一联科室(