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医院病历管理与信息化操作手册

第1章医院病历基本管理制度

1.1病历定义与归档范围

病历是记录患者从入院到离院全过程医疗、护理及卫生保健信息的文书资料，是反映诊疗行为真实、客观、完整的法律凭证，也是医院开展医疗质量管理和持续改进的核心依据。根据《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范》，病历分为电子病历和纸质病历，二者必须同时保存，电子病历作为原始记录，其法律效力与纸质病历具有同等地位，不可单独使用。

归档范围涵盖住院患者、门诊患者、急诊患者及康复患者，具体包括门诊病历、住院病历、护理记录、检查检验报告、麻醉记录、手术记录、知情同意书以及转科、转院记录等完整资料。归档时限要求极为严格，门诊病历需在患者出院后24小时内完成整理归档；住院病历需在患者出院后7个工作日内完成，急诊病历需在患者离院后24小时内归档，确保资料不丢失、不延误。归档过程需遵循“完整、准确、及时、规范”的原则，所有归档文件必须加盖医院公章，并由指定档案管理人员进行清点、编号、装订和装盒，形成独立的病历档案盒。

归档后的病历资料需进行数字化扫描和永久保存，确保存储介质（如光盘、服务器）完好无损，并定期核对档案目录与实物档案的一致性，防止因设备老化导致数据损毁。

1.2病历书写规范与要求

病历书写必须由具有执业医师资格的医务人员独立完成，严禁代写、复印他人病历，严禁在病历中涂改、伪造