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临床医学操作规范与风险防范手册（执行版）

第1章

临床操作前评估与准入管理

1.1患者身份核对与知情同意对于危重患者或高风险手术，必须在操作前至少30分钟完成双重身份核对，其中一人负责核对患者信息，另一人负责核对手术部位，双人核对记录需由两人共同签名确认，作为法律效力的前置凭证。

知情同意书必须在操作开始前15分钟内签署，内容需包含操作名称、预期风险、替代方案及患者意愿，对于无法明确表达意愿的昏迷患者，必须依据《民法典》相关规定，由家属或监护人代为签署并留存影像资料。知情同意的签署过程需有见证人在场，见证人需记录签署时间、地点及在场人员信息，若患者神志不清，见证人需详细记录患者当时的精神状态及家属沟通情况，以备后续纠纷举证。签署过程需使用标准医疗文书格式，明确区分“已告知风险”与“患者拒绝”两种情形，若患者拒绝签署，必须立即停止操作并启动替代方案，严禁在未签署情况下强行操作。

知情同意书签署后，医师需立即在电子病历系统中录入操作时间戳，并将纸质或电子版的知情同意书归档保存，保存期限不得少于患者诊断书保存期限，确保可追溯性。

1.2风险评估工具应用

在操作前必须调用医院统一的《术前风险评估量表》，涵盖生命体征、凝血功能、过敏史、药物史及既往手术史，对高危患者（如凝血障碍、严重贫血）实施分级预警，标记为“高风险”并记录在案。对于高风险患者，必须执行“三级核查”机制，即由