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医疗机构信息化建设与电子病历管理手册（执行版）

第1章总则

1.1编制目的与适用范围

本编制旨在规范医疗机构电子病历系统的规划、建设、实施与维护全生命周期管理，明确“以临床为中心”的信息化发展方向。通过统一技术标准与业务流程，解决传统纸质病历管理混乱、数据孤岛现象严重及医疗质量监控缺失等痛点。适用范围涵盖医院行政、临床、医技及后勤等所有职能部门，所有新建、改建或扩建的医疗机构，以及现有医疗机构在全面升级电子病历系统时必须遵循的管理要求。

本手册是电子病历系统应用水平分级评价（电子病历系统功能应用水平分级评价）的核心依据，也是医院评审、等级评审及医保支付政策落地的基础文件。明确界定电子病历系统的边界，将重点聚焦于临床诊疗文书、医嘱执行、检验检查及影像诊断四大核心业务场景的数据采集、存储与流转效率。强调本手册对于保障医疗安全、降低医疗纠纷风险、提升医疗质量以及实现医院精细化管理的深远意义，是医院数字化转型的纲领性文件。

规定本手册在编制过程中必须兼顾国家法律法规要求、医院实际业务需求及未来技术发展，确保信息化建设的可持续性与前瞻性。

1.2管理原则与指导方针

坚持“统一规划、分步实施、重点突破”的信息化建设原则，避免“撒胡椒面”式的资源浪费，优先保障核心业务系统的稳定性与安全性。遵循“临床主导、数据驱动、服务至上”的指导方针，确保信息系统深度嵌入临床工作流，而