医疗和护理文件的应用与保管课件.pptVIP

治療記錄用於記錄患者在住院期間的所有醫囑，書寫時應注意用藍鋼筆填寫所有醫囑應按時間順序填寫相同日期的長期醫囑、臨時醫囑應自同一橫行上開始書寫重

症

治

療

記

錄

重症治療記錄用於記錄危重大手術後、特殊治療和須密切觀察病情的患者以便及時瞭解病情變化觀察治療或搶救後的效果記錄內容患者姓名病室、日期、住院號、時間、體溫、脈搏、呼吸、血壓、營養、藥物治療、輸入液體量各種檢查、大便次數、尿量其他排出量、病情動態護理措施等重症治療記錄書寫要求眉欄專案用藍鋼筆填寫。白班7Am~7Pm用藍鋼筆填寫夜班7Pm~7Am用紅鋼筆填寫。及時準確記錄患者病情動態、治療護理措施，交班前作簡明扼要小結。24h出入液體量應於次日晨總結，並填寫在體溫單相應欄內。

醫療和護理檔的應用與保管醫療與護理檔醫療與護理檔又稱“病歷”或“病案”是醫院和患者重要的檔案資料也是教學、科研、管理及法律上的重要資料醫療和護理檔記錄患者疾病的發生、發展和轉歸的全過程，對疾病的診斷和治療有重要的價值。醫療與護理檔有一部分內容由護士負責書寫它是護理人員觀察病情、實施護理措施的原始文字記載，是檔案資料的重要組成部分為了保證檔案資料的原始性、正確性和完整性，書寫必須規範並應妥善保管

第一節醫療與護理檔的記錄與保管重