护理不良事件案例分析——给药错误.pptxVIP

护理不良事件案例分析——给药错误YOURLOGO日期：2025年12月11日汇报人：XXX

CONTENTS01.案例回顾：事件概述与经过02.原因分析：根本原因剖析（RCA）03.改进措施：预防策略与行动计划04.总结与展望

01案例回顾：事件概述与经过

事件概述患者信息患者，女性，45岁，因“右侧乳腺癌”入院，拟行化疗。事件经过护士在发放口服化疗药时，误将“多西他赛”当成“多柔比星”发放给患者。事件后果患者出现严重骨髓抑制和胃肠道反应，住院时间延长并产生额外医疗费用。

事件发展时间轴08:00医生开具化疗医嘱，其中包含口服药“多柔比星”。08:30药房根据医嘱进行配药。09:00护士从药房取回药品，并进行核对。09:15护士发药时，误将“多西他赛”当成“多柔比星”发给患者。09:30患者服用药物。14:00患者出现恶心、呕吐等不适症状。16:00医生检查后发现患者服用了错误的药物。

02原因分析：根本原因剖析（RCA）

根本原因分析-鱼骨图人员因素护士责任心不强、核对制度执行不到位、对药物知识掌握不熟练。流程因素药房发药流程存在漏洞、护士给药流程不规范。系统因素HIS系统未自动核对、药品储存和标识不规范。环境与患者因素病房环境嘈杂、患者对药物不了解。图：给药错误根本原因分析鱼骨图

原因分析-人员因素护士责任心不强在发药过程中思想不集中，未严格执行“三查八对”制度。核对