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护理不良事件上报与处理流程

一、护理不良事件分级与界定

护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划内的、可能或已经对患者造成伤害、导致护理服务中断、需要额外处置的各类事件，包含但不限于用药错误、管路滑脱、压力性损伤、跌倒/坠床、给药渗漏、身份识别错误、标本错误、职业暴露、设备故障引发的护理问题、护理沟通失误导致的不良后果等。根据《国家医疗质量安全改进目标》及护理不良事件伤害程度，统一分为4级：

1.Ⅰ级（警告事件）：非预期的患者死亡、严重功能障碍，或违反医疗护理核心制度导致的不可逆伤害，如给药错误导致患者死亡、输错血导致严重溶血反应、手术患者左右部位识别错误导致错误手术。据全国护理质量控制中心2023年监测数据，Ⅰ级事件占全部护理不良事件的0.12%，致死率达87.3%，属于必须第一时间上报的重大事件。

2.Ⅱ级（不良后果事件）：事件造成患者机体与功能损害，需要额外采取治疗、干预措施，如化疗药物外渗导致局部组织坏死需手术清创、跌倒导致患者骨折需复位固定、管路滑脱导致患者需要二次置管，该类事件占比为8.47%，平均延长患者住院日4.2天。

3.Ⅲ级（未造成后果事件）：事件发生后虽然有错误事实，但未对患者造成任何功能、机体损害，或仅需轻微处置即可恢复，如摆药错误后给药前核对发现、输血前核对发现血型匹配错误、患者跌倒后经检查无任何损伤，该类事件占比为37.21%，是不良事件预警的