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医疗保险产品设计与管理手册（执行版）

第一章总则与适用范围

1.1编制目的与依据

本手册旨在为全集团所有医疗保险业务部门提供一套标准化、规范化且可落地的产品设计与管理操作指南，确保新险种开发、现有险种迭代及理赔服务流程始终遵循统一的高标准。依据国家《社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》及财政部、人社部等部委发布的最新政策文件，确立产品设计的合规底线与价值导向。

针对当前医保支付方式改革（如DRG/DIP）对医疗成本控制压力的加剧，明确产品设计需兼顾“控费”与“提质”的平衡策略。为应对人口老龄化带来的医疗需求结构变化，设定产品需具备长期可持续性与抗风险能力的设计原则。建立从需求调研、方案构思、评审审批到上线运行的全链条闭环机制，消除部门间信息孤岛，提升决策效率。

定期更新手册内容以匹配最新监管政策与行业最佳实践，确保产品始终处于行业最前沿，避免合规风险。

1.2产品定义与核心概念

医疗保险产品定义为医疗机构（含民营医院、诊所等）向参保人员提供的，依据国家医保政策规定，由保险公司承担医疗费用补偿责任的法定或准法定服务。核心概念中的“起付线”是指参保人就医时实际发生的医疗费用中，由基本医保基金不予支付或按特定比例支付前的个人自付部分门槛。

“封顶线”是指个人年度累计医疗费用中，基本医保基金最高支付限额，超过该限额后需由个人全额承担，通常设定为5