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医院医疗质量管理与风险防范手册（执行版）

第1章组织与职责

1.1质量管理组织架构

医院应依据《医院管理评审管理办法》构建“以病人为中心、以质量为核心”的三级质量管理架构，即医院管理委员会（决策层）、医院质量管理委员会（监督层）及医务部/护理部/质控科（执行层），形成决策、监督、执行的闭环体系。医院管理委员会负责制定全院医疗质量战略方针，审定年度质量目标及重大风险管控方案，每年召开一次质量分析会，对全院医疗安全形势进行宏观研判。

医院质量管理委员会下设质量与风险管理委员会，由院长任主任委员，主任药师、护士长及资深质控专家组成，每季度召开一次会议，重点审查医疗不良事件、手术并发症及重大投诉处理结果。医务部作为日常质控的主管部门，负责制定科室质控指标，组织月度质量分析会，将质量指标分解至具体科室及个人，确保责任落实到岗。护理部负责护理质量、院感及护理安全的管理，牵头开展护理不良事件上报与根因分析，建立护理质量持续改进项目库，定期向医务部汇报护理质量数据。

质控科作为独立职能部门，负责收集、统计全院医疗质量数据，分析质量趋势，发布月度、季度及年度质量简报，并向全院通报质量排名及排名后20%科室的改进措施。

1.2关键岗位人员职责

科主任是科室医疗质量的第一责任人，必须亲自抓质量，每月主持一次科室质量分析会，组织全科人员学习最新诊疗指南，确保科室医疗行为符合规范