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医院病历管理与信息保密手册（执行版）

第1章

1.1管理目标与适用范围

本手册旨在构建一套覆盖全院、全流程的医疗文书安全管理体系，确保所有电子病历（EMR）及纸质病历在流转、存储、使用及销毁过程中符合国家法律法规及行业规范。通过明确管理边界，界定医院作为数据主体的责任，防止因管理疏忽导致的患者隐私泄露、数据篡改或非法获取等安全风险事件。

适用范围涵盖临床科室、行政后勤部门、信息管理部门以及所有参与病历、审核、归档和调阅的全体医务人员，确保“人人有责、处处合规”。目标设定为将病历安全事故发生率降低至零，将患者隐私泄露事件控制在可接受的低水平，并满足国家卫健委关于电子病历应用水平评估的硬性指标要求。明确手册的效力层级，作为全院病历管理的最高指导文件，其规定具有强制执行力，任何部门和个人在执行时不得以“习惯做法”或“口头通知”为由进行违规操作。

通过本手册的实施，实现从“被动合规”向“主动防御”的转变，建立常态化的审计与监督机制，确保病历信息安全与医疗质量并重，形成闭环管理。

1.2基本原则与职责分工

坚持“最小够用”原则，病历系统应仅存储患者实际诊疗所需的必要信息，严禁存储非治疗相关的冗余数据，确保数据颗粒度与诊疗需求精准匹配。落实“谁产生、谁负责”的主体责任，临床医生对病历内容的真实性、完整性负责，信息科负责系统安全与权限控制，形成纵向到底的责权链条。

建立“分级授权”机制，