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2026年护士执业资格考试护理质量管理与评价历年真题案例分析

案例一：基于PDCA循环在降低住院患者跌倒发生率中的深度应用分析

案例背景描述：

某三级甲等医院神经内科，在2024年第四季度的护理质量数据汇总中显示，该科室住院患者跌倒发生率为0.15%，明显高于医院设定的0.05%的目标值。科室共有床位45张，护理人员16名，收治的多为脑卒中后遗症、帕金森病及癫痫患者，年龄普遍偏大，且伴有不同程度的肢体活动障碍和认知功能障碍。护理部针对这一异常数据，要求科室护士长运用PDCA循环理论进行根本原因分析并制定改进措施。

案例深度剖析：

在护理质量管理中，PDCA循环（Plan计划、Do实施、Check检查、Action处理）是核心管理工具。针对该案例，首先进入P阶段，即现状分析与原因识别。护士长组织科室质控小组回顾了发生的3起跌倒事件。通过“鱼骨图”法从人、机、料、法、环五个维度进行分析。发现“人”的因素包括：患者高龄、依从性差（拒绝协助）、家属陪护意识薄弱；护士方面表现为低年资护士对高危人群的识别能力不足，宣教流于形式。“法”的因素主要是评估工具使用不规范，虽然使用了Morse跌倒风险评估量表，但仅在入院时评估，病情变化时未及时动态评估。“环”的因素涉及床栏未及时拉起、地面防滑措施不到位。

基于分析，进入D阶段，即实施改进措施。科室重新修订了《神经内科跌倒预防标准化作业程序（SOP）》