病历管理与健康档案建立手册（执行版）.docxVIP

病历管理与健康档案建立手册（执行版）

第1章总则与基础规范

1.1编制目的与适用范围

本手册旨在规范医疗机构病历管理与健康档案的建立流程，明确从电子病历系统录入到纸质归档的全生命周期管理标准，确保医疗文书的真实性、完整性与规范性，为临床诊疗、医疗质量监控及法律纠纷举证提供坚实依据。适用范围涵盖医院内所有临床科室（如内科、外科、儿科等）及医技科室（如检验科、影像科、病理科等）在门诊、住院及急诊就诊过程中产生的电子病历系统（EMR）及纸质病历。

本手册适用于医院信息科、医务科、护理部、质控办及所有临床医务人员，同时也适用于第三方第三方医学服务机构及医院委托的社区健康管理机构。编制目的强调建立“以患者为中心”的档案体系，不仅满足《病历书写基本规范》及《电子病历应用管理规范》等法规要求，更要有效支撑慢病管理、健康科普及医保结算等核心业务场景。适用范围特别指出，本手册不仅适用于三级医院，也适用于二级医院、社区卫生服务中心及民营医疗机构，确保不同规模医疗机构均能执行统一的高标准管理要求。

本手册作为医院内部制度文件，其执行效力高于部门内部临时通知，所有相关人员必须严格遵守，任何部门不得擅自修改或简化流程，违者将按医院《违规操作处理办法》追究责任。

1.2术语定义与基础概念

病历是指记录患者诊疗活动的医疗文书，包括门诊病历、住院病历、护理记录、手术记录、检验报告、影像资料