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医院感染控制与消毒操作手册（执行版）

第1章总则与组织管理

1.1医院感染控制领导小组职责

领导小组由院长任组长，分管医疗副院长任副组长，各临床、医技、护理部门负责人为成员，是医院感染控制工作的最高决策机构，负责制定全院感控战略方针及年度计划。领导小组每半年召开一次专题会议，研判当前医院感染风险形势，审议重大感控方案（如新病房建设、大型设备消毒规范）及突发公共卫生事件（如院内暴发传染病）的应急处置预案。

领导小组定期（每季度）听取医院感染管理科关于院内感染发生率、手术部位感染率、导管相关感染率等核心指标的监测报告，并对存在的问题进行督办整改。领导小组拥有对全院感控违规行为的最终裁决权，对违反《医院感染管理办法》的部门或个人，有权启动问责机制，并协调资源落实整改措施。领导小组负责向上级卫生行政部门汇报医院感染控制工作进展，协调跨部门资源，解决感控工作中遇到的技术瓶颈、资金短缺或政策冲突等难题。

领导小组定期（每年）组织全院感控知识考核与应急演练，评估员工对《医院感染预防与控制技术指南》的掌握程度，确保全员执行力。

1.2医院感染管理组织架构

医院感染管理科作为医院感染控制的核心职能部门，实行主任负责制，下设感控质控组、感控培训组、感控科研组及感控信息组，负责日常监测、培训、科研及数据统计分析。感控质控组负责全院感控指标的实时监测，每日统计手卫生依从性、消毒灭