老中医医案记录整理.docxVIP

老中医医案记录整理

一、医案记录之原始要素：客观详实，为整理之基石

医案整理的前提是高质量的原始记录。一份规范的原始医案，应如实地反映疾病的发生发展、医者的诊疗思路与处置过程。其核心要素应包括：

1.患者基本信息：除常规的姓名、性别、年龄、职业外，若与疾病相关，其生活习惯、情志状态、地域环境等亦应酌情记录。此有助于分析病因，尤其是对于内伤杂病、体质相关疾病的辨识。

2.就诊时间：精确至年月日，若病情变化迅速或有复诊，需详细记录每次就诊时间，以观疾病传变与疗效进退。

3.主诉与现病史：主诉需精炼，概括患者最痛苦的症状及持续时间。现病史则应详细追溯疾病的起始、演变、诊治经过（包括曾用中西药名称、剂量、用法及疗效反应），以及目前的主要痛苦与伴随症状。

4.既往史、个人史、家族史：对于某些慢性病、遗传性疾病或与体质相关的疾病，此部分信息至关重要，能为辨证论治提供重要参考。

5.四诊资料：

*望诊：神色形态、面色、舌苔（舌质、舌色、舌形、舌苔颜色、厚薄、干湿、腐腻等）、巩膜、咽喉、皮肤、痰涎、二便等，均需细致观察，客观记录。

*闻诊：语声高低、呼吸粗细、咳嗽特点、有无特殊气味等。

*问诊：除围绕主诉及现病史详细询问外，对于寒热、汗、头身、二便、饮食、胸腹、耳目等情况，亦需全面了解，不可遗漏。

*切诊：脉象（浮、沉、迟、数、虚、实、滑、涩等二十八脉及