替人打印病历委托书模板(3篇).docxVIP

第1篇

委托人：（姓名）

身份证号码：（身份证号码）

住址：（住址）

受托人：（姓名）

身份证号码：（身份证号码）

住址：（住址）

鉴于委托人因工作、学习或其他原因，无法亲自前往医疗机构打印病历，现委托受托人代为办理此事。为确保委托事项的合法性和有效性，特此出具本委托书。

一、委托事项

1.受托人代表委托人前往医疗机构（医疗机构名称）打印委托人本人的病历资料。

2.受托人有权在医疗机构工作人员的协助下，查询、复制委托人本人的病历资料。

3.受托人有权在医疗机构工作人员的监督下，对委托人本人的病历资料进行查阅。

二、委托权限

1.受托人有权以委托人的名义，向医疗机构提出打印病历的请求。

2.受托人有权代表委托人签署与打印病历相关的任何文件。

3.受托人有权在医疗机构工作人员的指导下，完成打印病历的全部手续。

三、委托期限

本委托书自签署之日起生效，有效期为一年。委托期满后，如需继续委托，委托人可另行出具委托书。

四、责任承担

1.受托人在办理委托事项过程中，应严格遵守国家法律法规，维护委托人的合法权益。

2.受托人在办理委托事项过程中，如因自身原因导致委托事项无法完成，应承担相应的法律责任。

3.受托人在办理委托事项过程中，如因医疗机构工作人员的原因导致委托事项无法完成，受托人有权要求医疗机构承担责任。

五、其他事项

1.本委托书一式两份，委托人和受托人各执一份。