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社区慢病随访及健康管理方案

一、总则与指导思想

随着人口老龄化进程的加速以及生活方式的改变，以高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、冠心病等为代表的慢性非传染性疾病已成为威胁居民健康的主要因素。为深入推进“健康中国”战略，落实国家基本公共卫生服务项目要求，切实加强辖区内慢性病患者的规范化管理，提高居民健康水平和生活质量，降低疾病负担，特制定本实施方案。

本方案坚持以“预防为主、防治结合”为工作方针，以“健康为中心、家庭为单位、社区为范围”为服务导向，旨在通过建立规范化的慢病随访与健康管理体系，实现慢病患者的全过程、全生命周期健康管理。工作核心在于强化基层医疗机构的服务能力，促进医防融合