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医院病历书写与医疗质量手册

第1章病历书写规范与基本原则

1.1病历的定义与法律意义

病历是记载患者病情、诊断、治疗、护理及转归过程，反映医疗活动全过程的客观记录文件，其核心在于真实、准确、及时、完整。根据《病历书写基本规范》，病历包括门诊病历、住院病历、手术及特殊检查检验病历，是医患沟通、医疗纠纷处理及医院管理的重要法律凭证。

病历具有法律效力，作为医疗行为的证据，任何单位和个人不得伪造、篡改或隐匿，否则将承担严重的法律责任。病历的完整链条包括入院记录、病程记录、手术记录、护理记录、检验检查报告单及处方单等，缺一不可。病历书写质量直接关系到医疗安全，高质量的病历能辅助医生进行临床决策，降低误诊漏诊风险。

医疗机构应建立病历书写质量监控体系，定期抽查病历，对不符合规范的行为进行纠正和处罚。

1.2病历书写的主体资格与权限

病历书写必须由具有执业资格的医务人员担任，包括执业医师、执业助理医师及注册护士。医师负责书写病历，护士负责书写护理记录，具体分工需根据医院岗位设置和岗位职责确定。

具有执业资格的医师不得代写病历，必须亲自观察病情、采集资料并记录于病历中。护士在书写护理记录时，应严格遵循医嘱，客观记录患者的生命体征、用药情况及护理措施。实习生、进修生或试用期医护人员在书写病历前，需通过岗前培训并获得授权方可进行。