医疗风险管理制度实用指南.pdfVIP

医疗风险管理制度

当我们推开医院的门诊大门，看见护士核对患者姓名时的抬头

图检查心内科会诊四个环节逐个问三个问题这个环节可能哪里出错比如分诊时把压榨性胸痛误判为胃痛出错会导致什么后果错过心梗黄金抢救时间如何降低出错概率给分诊护士新增胸痛患者必查心电图的强制提醒最终他们针对分诊误判制定了症状体征量表三重分诊标准护士

询问；当手术室内医生举起器械喊出核对无误；当药房窗口药师

再次扫描条码确认用药——这些细节里，藏着医疗风险管理制度最

朴素的内核：不是事后的追责清单，而是贯穿诊疗全流程的安

全织网。

医疗风险从不是抽象的概念。它可能是门诊分诊时的一次信息

起来了患者没吃药血压升到医生会说昨天手术时器械护士递错了镊子幸好及时发现然后大家一起讨论怎么避免下次发生这种主动分享的文化让风险从个人秘密变成集体经验还有的医院搞风险情景模拟比如模拟患者身份错误导致给药错误让护士扮演出错的护士医生扮演患者家

遗漏，可能是手术台上的一把器械清点错误，也可能是病房里一次

药物剂量的误算。而一套有效的风险管理制度，本质是帮医院建立

提前看见风险、准确控制风险、主动改进风险的能力——让每一

个可能出错的环节，都有刹车装置。

一、前置：