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个人肖像权授权用于影视作品合同

本合同由以下双方于______年______月______日在__________签署：

授权方（肖像权人）（以下简称“授权方”）：

姓名：________________________

身份证号码：________________________

联系地址：________________________

联系电话：________________________

电子邮箱：________________________

被授权方（以下简称“被授权方”）：

名称：________________________

统一社会信用代码：_____