养老机构入住老人体验问卷.docxVIP

养老机构入住老人体验问卷

尊敬的长辈及家属：

您好。非常感谢您选择在院内居住生活，并抽出宝贵的时间参与本次入住体验调查。这份问卷不仅仅是一份简单的意见征集，更是我们提升服务质量、优化居住环境、了解您真实需求的重要依据。我们的目标是为您营造一个如家般温馨、专业、安全的港湾。请您根据近期的实际居住感受，放心、真实地填写以下内容。您的每一个回答都将被严格保密，并成为我们改进工作的直接动力。本问卷采用匿名与记名相结合的方式（可根据院内具体安排选择），如果您希望我们针对您提出的问题进行专门回访，请在文末留下您的房号或姓名。

一、基本信息与居住概况

本部分旨在了解您的基本生活状态，以便我们将您的体验反馈与具体的照护等级、居住区域进行关联分析，从而提供更具针对性的服务优化。

1.您目前的居住区域是：

[]花园区（自理区）

[]康复区（介助/介护区）

[]认知症照护区（失智专区）

[]临终关怀区

2.您入住本机构的时间长度：

[]1个月以内（适应期）

[]1个月至6个月（稳定期）

[]6个月至2年（长期期）

[]2年以上（深度依赖期）

3.您目前的日常生活自理能力（ADL）自我评估：

[]完全自理，无需他人帮助

[]基本自理，仅需少量协助（如洗澡、重物搬运）

[]部分依赖，需要他人协助穿衣、如厕、移动

[]完全依赖，需要全方位护理照护

4.您对目前居