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定点医疗机构医保科管理制度

第一章总则

第一条为规范本院医疗保险管理工作，确保医保政策的准确执行，保障参保人员的合法权益，促进医保基金的合理使用，依据国家及地方医疗保险相关法律法规及政策规定，结合本院实际，特制定本制度。

第二条本制度适用于本院医保科及所有涉及医保诊疗服务的临床科室、医技科室、药剂科、收费处等相关部门和人员。

第三条医保科工作遵循“以参保患者为中心，以政策为准绳，以规范为基础，以效益为目标”的原则，坚持公开、公平、公正，确保医保管理工作有序、高效开展。

第二章组织机构与职责

第四条医保科是本院负责医疗保险管理工作的专门机构，在医院领导下开展工作，并接受上级医保行政管理部门的指导和监督。

第五条医保科主要职责：

1.贯彻执行国家、省、市有关医疗保险的法律、法规、政策和规定，并组织实施。

2.制定和完善本院内部医保管理规章制度、操作流程，并监督落实。

3.负责与各级医保经办机构的沟通协调，处理医保业务往来。

4.组织开展全院医保政策、业务知识的宣传、培训和指导工作。

5.负责医保患者入院资格审核、出院结算管理及医保费用的申报、核对与结算工作。

6.对本院医保医疗服务行为进行日常监督、检查与指导，规范医疗服务，防范医保风险。

7.负责医保拒付费用的申诉、争议处理及医保违规行为的调查与整改。